โรคตับแข็ง (Cirrhosis)

โรคตับแข็ง (Cirrhosis)

(รูป  ลักษณะของตับในสภาวะปกติและสภาวะ ตับแข็ง , http://depts.washington.edu)

            ในทางการแพทย์จะเรียกชื่อโรคตับแข็งว่า “Cirrhosis ” มาจากภาษากรีกว่า “scirrhus” ซึ่งแปลว่า สีส้ม หรือวีน้ำตาลอมเหลือง ( tawny ) ทั้งนี้ ผู้ที่เรียกชื่อสภาวะของโรค (ตับแข็ง) เป็นคนแรก ในปี ค.ศ. 1826 ว่า “cirrhosis”  คือ ท่านนายแพทย์ชาวฝรั่งเศส ชื่อ René Laennec จากการสังเกตเห็นสภาพตับของผู้ป่วยว่า ผิวตับในสภาพปกติสีน้ำตาลเปลี่ยนไปเป็นสีส้ม

                ในปี ค.ศ. 1816 ท่านนายแพทย์ Laennec เป็นผู้ประดิษฐ์เครื่องตรวจหูฟัง (stethoscope) เครื่องแรกของโลก ซึ่งถือเป็นเครื่องมือตรวจมาตรฐานอเนกประสงค์ของแพทย์ที่มีประโยชน์กว้างขวางและทันสมัยจนถึงปัจจุบัน

สาเหตุการเกิดโรค

                  ตับแข็งเป็นสภาวะตับที่เกิดแผลเป็นขึ้นหลังจากมีการอักเสบหรือบาดแผลบริเวณเนื้อตับเมื่อเนื้อตับที่ดีถูกทำลายลง จากการอักเสบหรือสาเหตุอื่นๆ เนื้อตับที่เหลือจะล้อมรอบ และทดแทนด้วยเนื้อเยื่อประเภทพังผืดเป็นผลให้เลือดที่ไหลผ่านตับถูกอุดกั้น ไหลไม่สะดวก และการทำงานของตับลดลง เนื่องจากเนื้อตับที่ดีเหลือน้อยลง  

                โรคตับแข็ง (Cirrhosis) เป็นโรคที่มีอาการทรุดหนักมาจากโรคตับชนิดอื่น เช่น โรคตับอักเสบ ซึ่งมีผลทำให้เซลล์ของตับบางส่วน ถูกทำลายกลายเป็นแผลในรูปพังผืด (fibrous scar) ทำให้ผิวตับภายนอกเป็นปุ่มๆ และมีสีส้มอมเหลือง มีผลทำให้ตับทำหน้าที่ผิดปกติ เช่น ไม่อาจแยกสลายสารบิลิรูบิน (ซึ่งมีสีเหลือง) ส่งผลให้เกิดการคั่งของสารภายในตับ ทำให้เห็นสีของตับเป็นสีเหลือง หรือส้ม

สาเหตุของโรคตับแข็ง มีสาเหตุมากมาย โดยสาเหตุนั้นๆ จะต้องทำให้ตับมีการอักเสบเรื้อรังนานเป็นปี จนทำให้เนื้อตับตายลง เกิดแผลเป็น มีเนื้อเยื่อพังผืดแข็งแทรกในตับ สาเหตุที่สำคัญที่พบในประเทศไทย คือ การติดสุราเรื้อรัง และการติดเชื้อที่มีสาเหตุจากไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซีเรื้อรัง รวมทั้งยาสมุนไพรบางประเภท

1.             การติดสุราเรื้อรัง  แอลกอฮอล์ในสุราจะทำให้เกิดความ ผิดปกติของการใช้โปรตีน , ไขมัน และคาร์โบไฮเดรตในตับ ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบจากสุราขึ้น และเมื่อเป็นนานๆ ก็จะเกิดภาวะตับแข็ง

2.             ไวรัสตับอักเสบบี ซี และ ดีโดยไวรัสตับอักเสบซี เป็นสาเหตุของตับอักเสบเรื้อรังและตับแข็ง

ที่สำคัญในประเทศญี่ปุ่นและสหรัฐอเมริกาส่วนไวรัสตับอักเสบ ดี จะเกิดเฉพาะในผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอยู่ก่อนแล้วเท่านั้น  (ไวรัสดี ต้องอาศัยไวรัสบี ในการแบ่งตัว) พบมากในประเทศแถบทะเล
เมดิเตอร์เรเนียน เช่น อิตาลี

3.             ยา , สารพิษ และ พยาธิบางชนิดยาบางชนิดต้องใช้ติดต่อกันเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง กลายเป็นตับแข็งได้ , ยาประเภทสมุนไพรบางชนิด เช่น ยาเม็ดใบขี้เหล็ก ซึ่งนิยมใช้เป็นยานอนหลับ ถ้ารับประทานในปริมาณที่สูงติดต่อกันเป็นเวลานาน ก็จะทำให้เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรังได้ , สารพิษบางประเภท เช่น สารหนู (arsenic) ก็ก่อให้เกิดพังผืดในตับได้ รวมทั้งพยาธิบางชนิด เช่น พยาธิ Schistosomeซึ่งอาศัยในเส้นเลือดก็กระตุ้นให้เกิดตับแข็งได้เช่นกัน

4.             ภาวะดีซ่านเรื้อรังเนื่องจากท่อน้ำดีอุดตัน ปกติแล้วน้ำดีถูกสร้างขึ้นที่ตับ และไหลลงมาสู่ลำไส้เล็กส่วนต้น โดยมาตามท่อน้ำดี ถ้ามีการอุดกั้นการไหลของน้ำดีบริเวณท่อน้ำดีจากสาเหตุใดๆก็ตาม เช่น จากนิ่วน้ำดีอุดท่อน้ำดี หรือ มีเนื้องอกอุดหรือเบียดท่อน้ำดี จนตีบตันเป็นเวลานาน น้ำดีที่ไหลย้อนกลับไปที่ตับ ก็สามารถทำลายเนื้อตับจนเป็นตับแข็งได้

5.             ภาวะหัวใจวายเรื้อรังทำให้มีเลือดคั่งที่ตับ เลือดไหลเวียนในตับลดลง เนื้อตับเกิดภาวะขาดออกซิเจนและตายลง

6.             โรคกรรมพันธุ์บางชนิดเช่น โรควิลสัน มีการสะสมของทองแดงมากในตับ ทำให้เนื้อตับอักเสบ และตาย เป็นสาเหตุให้เกิดตับแข็ง , hemochromatosis มีการสะสมของเหล็กมากในตับ , glycogen storage disease มีความบกพร่องของการใช้คาร์โบไฮเดรตบางประเภท

7.             โรคตับอักเสบจากภูมิต่อต้านตนเอง (autoimmune hepatitis ) เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันหันมาทำลายตับตนเอง พบได้มากในชาวยุโรป แต่ประเทศไทยพบน้อย

8.             โรคตับอักเสบจากไขมัน (nonalcoholic steathepatitis) เป็นโรคที่เพิ่งพบกันเร็วๆนี้ว่า ภาวะที่มีไขมันสะสมที่ตับเป็นจำนวนมากอาจจะกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเรื้อรังจนตับกลายเป็นตับแข็งได้ ภาวะตับมีไขมันมากนี้ อาจพบร่วมกับโรคบางโรคได้ เช่น เบาหวาน , ทุพโภชนาการ (ขาดสารอาหาร) , อ้วนกว่าปกติ , และการใช้ยาบางชนิด เช่น steroid เป็นเวลานาน

อาการของโรค

                ผู้ที่มีสภาวะของโรคตับแข็งในระยะเริ่มต้น ส่วนมากมักไม่แสดงอาการ (การตรวจเลือด จะแสดงผลให้ทราบล่วงหน้าก่อนอาการอื่น)ทั้งนี้กว่าผู้ป่วยจะรู้ตัวว่ามีอาการผิดปกติ ก็มักปรากฏว่าเป็นโรคตับแข็งในระยะท้าย

อาการโดยทั่วไป อาจสังเกตได้ ดังนี้

·       อ่อนเพลียผิดปกติ

·       เหนื่อยอ่อนโดยไม่มีสาเหตุ

·       มีความรู้สึกเบื่ออาหาร

·       มักมีอาการคลื่นไส้โดยไม่ทราบสาเหตุ

·       น้ำหนักตัวลดลงมากผิดปกติ โดยบอกสาเหตุไม่ได้

·       อาจมีอาการปวดท้อง และพร้อมกันนั้น ท้องมีขนาดใหญ่ขึ้น ( เริ่มอาการท้องมาน )

·       เกิดอาการคันผิวหนังโดยไม่ทราบสาเหตุ

·       อาจเห็นร่องรอยหลอดเลือดดำโป่งพอง บริเวณผิวหนังของท้องที่ป่องออก ( ท้องมาน )

โรคแทรกซ้อนข้างเคียงของโรคตับแข็งที่พบบ่อย ได้แก่

1.              ดีซ่าน ผิวหนังและตาขาวของผู้ป่วยจะมีสีเหลือง เนื่องจากตับไม่สามารถขับสีน้ำดี (bilirubin) ออกจากร่างกายทางน้ำดีได้ดีพอ

2.             อาการคัน มักพบในรายที่มีดีซ่าน เนื่องจากสารในน้ำดีที่คั่ง ไปกระตุ้นปลายประสาท (ที่รับความรู้สึกชนิดคัน) ที่ผิวหนัง

3.             อาการท้องมาน และบวมขา เป็นผลจากตับสูญเสียความสามารถในการสร้างโปรตีนชนิด อัลบูมิน (โปรตีนไข่ขาว) ทำหน้าที่อุ้มน้ำและเกลือไว้ในหลอดเลือด ดังนั้นเมื่อมีระดับต่ำลงก็จะเกิดภาวะขาบวมและท้องมาน เนื่องจากมีน้ำและเกลือรั่วออกจากเส้นเลือดไปสะสมใต้ผิวหนังและในช่องท้อง

4.             พรายย้ำ จ้ำเขียว ตามผิวหนัง เกิดจากการที่ตับสร้างโปรตีนที่จำเป็นสำหรับการแข็งตัวของเลือดลดลง ทำให้เลือด แข็งตัวยาก เกิดเลือดออกจากใต้ผิวหนังได้ง่าย

5.             อาการซึมจากสารพิษคั่ง  ในรายที่ตับเสียหน้าที่ไปมาก ไม่สามารถจะขจัดสารพิษออกจากโลหิตตามปกติได้ ก็จะเกิดสารพิษคั่งค้างในเลือดและในสมอง ทำให้ผู้ป่วยซึมลง ความทรงจำเสื่อม ขาดสมาธิ และอาจเป็นมากจนไม่รู้สึกตัวจนถึงแก่กรรมได้

6.             ภาวะความดันสูงในระบบหลอดเลือดดำของตับ ( portal hypertension )ปกติแล้วเลือดจากลำไส้และม้ามจะไหลเข้าสู่ตับโดยผ่านทางเส้นเลือดดำ ที่เรียกว่า portal vein สภาวะตับแข็งที่มีพังผืดเบียดหลอดเลือดภายในตับ เลือดไหลไม่สะดวกเกิดภาวะความดันสูงในระบบหลอดเลือดดำของตับ ซึ่งเป็นผลให้หลอดเลือดดำบริเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหารขยายตัววออก จนกลายเป็นหลอดเลือดดำขอด ซึ่งมีผนังบางและแตกรั่วง่าย ในกรณีที่ความดันภายในหลอดเลือดสูงมาก

เกิดภาวะตกเลือดในหลอดอาหาร หรือกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยจะถ่ายอุจจาระดำเหลว และอาเจียนเป็นเลือด เลือดอาจออกมากจนถึงอันตรายต่อชีวิตได้

7.             โรคติดเชื้อ ผู้ป่วยโรคตับแข็งมักมีโอกาสติดเชื้อและเป็นโรคง่ายกว่าคนปกติ เพราะภูมิคุ้มกันต่ำ (โปรตีนที่เป็นองค์ประกอบของภูมิคุ้มกันบางประเภท สร้างที่ตับ) ตำแหน่งที่พบการติดเชื้อบ่อย คือ ภายในช่องท้องของอาการท้องมาน , ผิวหนัง  , ทางเดินปัสสาวะ

8.             ภาวะไวต่อการเกิดพิษจากยา เนื่องจากตับทำหน้าที่กรองยาออกจากเลือดน้อยลง ทำให้ยามีฤทธิ์อยู่นานขึ้น และอาจสะสมในร่างกายจนถึงระดับที่เป็นพิษได้

การตรวจวินิจฉัยสภาวะของโรคตับแข็ง

1.            การซักถามประวัติ

2.            แพทย์อาจใช้วิธีคลำตับ เพื่อสังเกตขนาดของตับ , อาการท้องมาน โดยอาจใช้เครื่องช่วยฟัง

 (stethoscope) ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของของเหลวในช่องท้อง

3.             เจาะเลือดตรวจเฉพาะค่าที่เกี่ยวข้อง

4.             ตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ เช่น

·       ภาพสะท้อนจากเครื่องเสียงความถี่สูง ( ultrasound )

·       ภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็ก ( magnetic resonance imaging, MRI )

·       ภาพจากเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ( computerized tomography , CT )

5.             ในกรณีจำเป็น แพทย์อาจใช้วิธีเจาะและสอดกล้องส่อง ( laparoscope )ผ่านเข้าทางหน้าท้อง

6.             การใช้เครื่องมือซึ่งเป็นเข็มเจาะสอดเข้าไป นำเอา ชิ้นเนื้อตับ ( liver biopsy needle ) ออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา วิธีนี้จะช่วยให้สามารถวินิจฉัยชี้ขาดได้

วิธีการป้องกัน

1.             หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก  หากตรวจพบว่าเป็นพาหะของเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี ห้ามดื่มโดยเด็ดขาด

2.             ฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบ จากไวรัสบี  ซึ่งนิยมฉีดตั้งแต่แรกเกิด

3.             ระมัดระวังการใช้ยาที่มีพิษต่อตับ